Atopowe zapalenie skóry jest najczęstszą chorobą skóry dzieci z częstością występowania 15-20%. Po raz pierwszy objawy pojawiają się między 3 miesiącem życia, a 5 rokiem życia. Około 10-30% pacjentów, którzy zaczęli chorować w dzieciństwie będzie miało objawy w wieku dorosłym. W populacji dorosłych częstość występowania wynosi 1 - 4,9%. Tylko u 18% pacjentów pierwsze objawy AZS wystąpią po ukończeniu przez nich 18 roku życia.

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza choroby jest wynikiem złożonych interakcji genetyczno-środowiskowo-immunologicznych. Kluczowej jest uszkodzenie bariery naskórkowej. Duże znaczenie ma uwarunkowanie genetyczne – najlepiej poznany jest polimorfizm genu kodującego filagrynę. Mutacja genu FLG skutkuje utratą funkcji barierowej naskórka. Do innych czynników uszkadzających barierę to: niska/wyskoka temperatura otoczenia, niska wilgotność, uszkodzenie mechaniczne, drażnienie kosmetykami, chemiczne drażnienie pokarmami jedzonymi przez pacjenta, niewłaściwe zabiegi higieniczne i pielęgnacja skóry, ekspozycja na wolne rodniki, zanieczyszczenie środowiska, zmiany mikrobiomu skóry. Uszkodzenie bariery naskórkowej powoduje: przeznaskórkową utratę wody – suchość skóry, penetrację alergeów, ekspozycję na drobnoustroje – bakterie, wirusy, drożdże, grzyby. Natępstwem tych zmian jest również nasilenie procesu zapalnego skóry.

Czynniki nasilające przebieg choroby

W przypadku AZS do najczęstszych czynników zaostrzających przebieg choroby zaliczamy: alergeny powietrznopochodne, pokarmy, czynniki klimatyczne, stres, gospodarka hormonalna, papierosy, czynniki drażniące i mikroorganizmy.

U 20–40% małych dzieci i niemowląt z AZS rozpoznaje się alergię pokarmową, zwykle na mleko krowie, jaja, ryby, orzeszki ziemne, soję i pszenicę. Zmiany skórne występujące w atopowym zapaleniu skojarzone z alergią pokarmową obserwuje się częściej u pacjentów w wieku rozwojowym niż w wieku dorosłym. Atopowe zapalenie skóry u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych wiąże się najczęściej z uczuleniem na alergeny zwierzęce i powietrznopochodne.

Wyróżniamy 4 główne fenotypy AZS:

·       Postać niemowlęcą
·       Postać dziecięcą
·       Postać młodzieńczą
·       Postać osób starszych

W postaci niemowlęcej (3 m-c- 2 rż) zmiany zwykle lokalizują się na twarzy, wyprostnych częściach kończyn i tułowiu z oszczędzeniem okolicy pieluszkowej skóry. Mają postać grudek obrzękowych i wysiękowych. W postaci dziecięcej (2-12rż) dominują zmiany w okolicach zgięć łokciowych i podkolanowych. W kolejnym etapie (12-60rż) zmiany chorobowe zwykle lokalizują się na szyi, głowie i w okolicach zgięciowych. Często mają tendencję do uogólniania się.

Kryteria diagnostyczne:
·       Hanifina i Rajki
·       Eichenfelda
·       UK Working party’s diagnostic criteria for AD
·       Millennium

Badania dodatkowe w atopowym zapaleniu skóry

• Testy skórne płatkowe (więcej - Testy /płatkowe)
• Testy płatkowe z pokarmami
• Testy skórne punktowe
• Testy natywne z pokarmami prick by prick
• Próba prowokacyjne z pokarmem
• Diagnostyka alergii IgE zależnej in vitro

Leczenie (wg wytycznych Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego)

Pierwsza linia terapeutyczna: terapia podstawowa

·       edukacja (nauka prawidłowego stosowania emolientów, u dzieci > 12 miesiąca życia stosować szampony zalecane w AZS)
·       profilaktyka (unikanie alergenów i czynników drażniących)
·       właściwe oczyszczanie skóry (delikatne i dokładne, mechaniczne środki myjące z substancjami aseptycznymi lub bez nich, odpowiednie formy galenowe, pH fizjologiczne, w granicach 6, szybka kąpiel ≤ 5 min, w tym 2-minutowa kąpiel w olejku, temperatura 27–30°C)
·       przywracanie zaburzonych funkcji bariery naskórkowej za pomocą całkowitej terapii emolientowej (aplikacja co najmniej 2-3 razy dziennie, stosowanie odpowiednich dawek emolientów (250–500 g/tydzień).

Mokre opatrunki
Leczenie z wykorzystaniem mokrych opatrunków jest według wytycznych Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego pierwszą linią terapeutyczną leczenia atopowego zapalenia skóry. Zaletą stosowania mokrych opatrunków są: redukcja uczucia świądu nawet o 74%, zmniejszenie rumienia, redukcja odpowiedzi zapalnej, zwiększenie absorbcji emolientów i wydłużenie ich działania na skórę, ograniczenie stosowania lub całkowita rezygnacja ze stosowania miejscowych gks.

Druga linia terapeutyczna: miejscowe leczenie przeciwzapalne

Miejscowe glikokortykosteroidy
W skojarzeniu z emolientami zapewniają znakomity efekt terapeutyczny. Pamiętać należy, że długotrwałe stosowanie mGKS, szczególnie z grup o dużej sile działania, wiąże się z częstymi objawami niepożądanymi: atrofią skóry, trwałym rozszerzeniem naczyń krwionośnych (teleangiektazjami), rozstępami, hipertrychozą, dyspigmentacją, zapaleniem okołustnym (perioral dermatitis), trądzikiem typu rosacea, nadkażeniami bakteryjnymi i/lub grzybiczymi, efektem odstawienia (zaostrzeniem zmian skórnych po przerwaniu aplikacji leku) oraz zjawiskiem tachyfilaksji (stopniowym zmniejszeniem efektywności leku w miarę przedłużania terapii). Leki te (szczególnie u dzieci ze względu na odmienności budowy skóry w stosunku do dorosłych) powinny być stosowane bardzo rozważnie, pod ścisłą kontrolą dermatologiczną.

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny
Miejscowe inhibitory kalcyneuryny: takrolimus i pimekrolimus, hamują aktywację limfocytów T i uwalnianie cytokin zapalnych. Mogą być one bezpiecznie stosowane przez wiele miesięcy na wszystkie obszary skóry, włącznie z miejscami tak wrażliwymi, jak powieki, twarz, szyja, okolice wyprzeniowe oraz skóra narządów płciowych, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Są one pozbawione ubocznych efektów działania GKS.

Terapia proaktywna (podtrzymująca)
Terapia proaktywna polega na stosowaniu takrolimusu 2 razy w tygodniu po ustąpieniu zmian skórnych przez okres do 12 miesięcy.

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
Każde zaostrzenie objawów AZS może być związane z infekcją, najczęściej gronkowcową. Nie zaleca się przewlekłego stosowania antybiotyków miejscowychz uwagi na narastającą antybiotykooporność. Uzasadnieniem dla stosowania antybiotyków doustnych jest zaostrzenie AZS z klinicznymi objawami zakażenia bakteryjnego. Należy pamiętać, że samo leczenie przeciwzapalne (mIK, mGKS, UV) zmniejsza kolonizację gronkowcem złocistym w AZS
Zakażenie skóry wirusem opryszczki zwykłej (herpes simplex virus – HSV), często manifestującej się jako eruptio varicelliformis Kaposi, wymaga ogólnoustrojowego leczenia przeciwwirusowego

Leki przeciwhistaminowe
Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji (LPI), spośród których obecnie zalecana jest jedynie hydroksyzyna wywierając działanie przeciwświądowe i sedatywne może być korzystne w przypadku pacjentów z AZS, u których występują zaburzenia snu i trudności w zasypianiu. Preparaty drugiej generacji (LPII) są przydatne szczególnie u chorych na AZS, któremu towarzyszy zapalenie spojówek lub alergiczny nieżyt nosa

Trzecia linia terapeutyczna: leczenie systemowe

U pacjentów z AZS, u których miejscowa terapia przeciwzapalna nie przynosi poprawy, należy rozważyć dołączenie cyklosporyny A (CsA), metotreksatu (MTX), azatiopryny (AZA), mykofenolanu mofetylu (MMF), kortykosteroidów systemowych (GKS) lub fototerapii.

NOWE LEKI W LECZENIU AZS 

Nowe leki wykorzystywane w leczeniu azs to:

1. leki biologiczne - przeciwciała monoklonalne, skierowane w sposób celowany przeciw kluczowym w tej chorobie czynnikom indukującym proces zapalny. Leki biologiczne zrewolucjonizowały leczenie i sposób podejścia do przewlekłych, zapalnych chorób skóry (w tym atopowego zapalenia skóry), które przed erą ich spopularyzowania były całkowicie nieokiełznane. 

2. Inhibitory kinaz janusowych (JAK) to nowoczesne leki targetowe, blokujące wewnątrzkomórkowe szlaki sygnałowe (JAK-STAT) odpowiedzialne za stany zapalne m.in. w przewlekłych, zapalnych chorobach skóry, w tym w atopowym zapaleniu skóry (azs). Zaletą tych małocząsteczkowych leków doustnych jest między innymi fakt, iż nie indukują one przeciwciał, ani lekooporności i można je stosować w terapiach pulsacyjnych. Leki te szybko eliminują świąd, który jest kluczowym objawem podmiotowym w atopowym zapaleniu skóry, negatywnie wpływa na jakość życia pacjenta, sen oraz codzienne funkcjonowanie.

3. Inhibitory fosfodiesterazy 4 (PDE4), szybko działające, przeciwzapalne leki miejscowe.

Problemem jest wciąż słaba ich dostępność i koszty. Leki te, ze względów ekonomicznych są zastrzeżone zazwyczaj dla najciężej chorych i omijają słabsze przypadki schorzeń. Wysoki koszt terapii ogranicza ich powszechne użycie, co również stanowi barierę dla zajmujących się leczeniem tych schorzeń lekarzy.

Udział w badaniach klinicznych z nowymi lekami jest bezpośrednią drogą do uzyskania czystej skóry i poprawy jakości życia. Pacjenci biorący w nich udział są w pełni zaopiekowani, dzięki ścisłym rygorom prowadzenia badań i wieloetapowym systemom kontroli (zasady GCP, komisje bioetyczne).

Każdy etap udziału w badaniach jest ściśle monitorowany, wykonywane przy tym wymagane badania kontrolują bezpieczeństwo, a przyjęcie leku nie polega jedynie na jego dystrybucji. 

W badaniach fazy III nowe leki są w fazie przedrejestracyjnej i często zdarza się, że uzyskują rejestrację w trakcie trwania programu. Pacjenci są zatem pierwszymi beneficjentami nowatorskich terapii, na długo przed tym, aż lek pojawi się w ogólnych programach lekowych.

(czytaj więcej - bad. kliniczne)